近日，關(guān)于卵圓孔未閉（PFO）的討論再次引起了人們對醫(yī)療保險覆蓋范圍的關(guān)注。作為一種常見的心血管異常情況，卵圓孔未閉已經(jīng)成為公眾健康領(lǐng)域中備受爭議和焦點(diǎn)。

據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在全球范圍內(nèi)約有25%至30% 的人口存在著不同程度上的卵圓孔未閉現(xiàn)象。而這個數(shù)字在年輕群體中更是高達(dá)40%，令大家紛紛擔(dān)憂該問題可能帶來的財務(wù)壓力。

那么究竟什么是卵圓孔？它與我們平時生活息息相關(guān)嗎？值得提及的是，胚胎發(fā)育過程中會出現(xiàn)一個位于兩房之間、通道呈楕円形結(jié)構(gòu)——即所謂“卵圓突”，它主要用于將氧合血流從右心傳輸?shù)阶笮?，并且回避掉尚處發(fā)育期但功能完善較差或無法正常運(yùn)行回路系統(tǒng)部分組織器官致使其產(chǎn)生缺氧損耗并導(dǎo)致代謝失衡的風(fēng)險。在胚胎發(fā)育完全后，卵圓孔通常會自行閉合。

然而，在一部分人身上，這個小洞并沒有按時關(guān)閉。醫(yī)學(xué)上將此現(xiàn)象稱為“卵圓孔未閉”。雖然絕大多數(shù)患者不會出現(xiàn)任何癥狀或健康問題，并且無需治療，但對于少數(shù)可能受到影響的患者來說，則需要接受進(jìn)一步檢查和干預(yù)。

那么關(guān)鍵性問題就是：是否可以通過醫(yī)療保險獲得相關(guān)理賠呢？筆者采訪了幾家知名醫(yī)保公司以及專業(yè)律師團(tuán)隊進(jìn)行探究。

首先我們聯(lián)系到了某知名壽險公司負(fù)責(zé)理賠回答方面的工作人員Lucy女士。她表示：“根據(jù)我司目前政策規(guī)定，如果被確診存在卵圓孔未閉情況，并經(jīng)過主治醫(yī)生認(rèn)可屬實、有必要進(jìn)行手術(shù)修復(fù)等特殊處理方式才能夠申請索賠回報?！?br>
當(dāng)問及該如何證明其有效性時, Lucy女士解釋道：“通常情況下需要提供詳細(xì)的體檢記錄、心電圖結(jié)果以及其他相關(guān)輔助檢查資料?！蓖瑫r她還表示：“由于卵圓孔未閉大多數(shù)情況下并不需要特別治療，因此正常的保險合同中很少包括這個項目。但是在某些高端醫(yī)療計劃或者額外購買了相應(yīng)條款的保單上會有涉及?！?br>
接著我們聯(lián)系到一位專業(yè)法務(wù)團(tuán)隊代表進(jìn)行進(jìn)一步解讀。他們指出，“根據(jù)我國現(xiàn)行《醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算管理辦法》規(guī)定，在確診為卵圓孔未閉患者經(jīng)過相關(guān)檢查后，可以申請報銷其手術(shù)、住院以及其他與康復(fù)有關(guān)部分治療費(fèi)用。”然而該名代表也提醒道：“具體是否能夠獲得理賠回報仍需視各家保險公司政策和簽訂合同時所約定內(nèi)容來確定。”

隨后筆者又采訪了幾家知名壽險公司負(fù)責(zé)人士, 詳細(xì)詢問對方關(guān)于“PFO”問題的處理方式。

其中A先生表示: “作為商業(yè)機(jī)構(gòu), 我司承認(rèn)'PFO'屬于心血管領(lǐng)域范疇內(nèi). 需要明確一個原則就是：如果沒有發(fā)展成任何嚴(yán)重風(fēng)險或致死性事件，并無必要修復(fù)，則不能享受保單理賠?！彼€表示：“我們的目標(biāo)是為客戶提供全面而可靠的健康保障，但也需要權(quán)衡各方利益。因此在設(shè)計產(chǎn)品時會考慮到患者實際需求及醫(yī)學(xué)發(fā)展?fàn)顩r。”

B女士則介紹道: “我們公司對于卵圓孔未閉問題持開放態(tài)度, 在一些特殊情況下可以根據(jù)具體個案審查進(jìn)行相關(guān)索賠回報；然而這通常只適用于高端或定制化計劃中，并非所有普通醫(yī)療保險合同都包含該項目。”她同時強(qiáng)調(diào)了投保前必須完整告知與“PFO”有關(guān)信息以免引起后期糾紛。

通過以上幾家壽險公司負(fù)責(zé)人回答來看, 無論是否能夠獲得卵圓孔未閉治療費(fèi)用的理賠回報，最重要的仍然是事先詳細(xì)閱讀條款并咨詢專業(yè)意見。

另外，在國內(nèi)某省份已經(jīng)出臺政策規(guī)定相應(yīng)公立醫(yī)院將對確診存在臨床風(fēng)險和需手術(shù)修復(fù)等不良影響被證明屬實（即心源性缺氧、右側(cè)至左側(cè)分流）患者給予部分報銷。這無疑為卵圓孔未閉患者帶來了一絲曙光。

然而，值得關(guān)注的是，在國外某些發(fā)達(dá)國家已經(jīng)將部分“PFO”手術(shù)納入公共醫(yī)保范疇，并提供相應(yīng)費(fèi)用補(bǔ)償。對此，專業(yè)律師團(tuán)隊成員表示：“我們建議政府和保險機(jī)構(gòu)可以進(jìn)一步探討相關(guān)問題并制定更加明確的規(guī)章制度以便于全面滿足人們多樣化需求?！?br>
總結(jié)起來, 目前針對卵圓孔未閉治療是否能夠獲得理賠回報仍存在較大不確定性. 不同壽險公司在處理該問題時持有各自立場與策略; 同時亦需要考慮到個案情況、合約條款及當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)等綜合因素.

盡管如此，筆者呼吁廣大民眾要重視心血管健康，并咨詢專業(yè)意見選擇適合自己的醫(yī)療保障計劃。同時也期待著相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)能夠出臺更具體可行有效的政策方案以解決當(dāng)前所面臨的種種難題。