近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對(duì)生活品質(zhì)要求的提高，越來(lái)越多的人選擇購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)以應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的意外或突發(fā)情況。然而，在實(shí)際理賠過(guò)程中，一些患者卻遭遇了與自己預(yù)期相背離的結(jié)果。

李女士是一個(gè)普通上班族, 平時(shí)注意鍛煉身體并且有定期進(jìn)行體檢。然而在去年秋季她不幸摔倒受傷住進(jìn)了當(dāng)?shù)匾患抑⒕C合性醫(yī)院治療。作為一個(gè)有良好消費(fèi)覺(jué)察能力較強(qiáng)且具備基本社會(huì)安全感、經(jīng)濟(jì)能力允許下同時(shí)擁有商業(yè)保險(xiǎn)及其他相關(guān)社會(huì)救助資源等條件完全可以滿足其個(gè)案之需求這樣一個(gè)群體成員, 李女士認(rèn)為自己所花費(fèi)用將由商業(yè)保險(xiǎn)全部覆蓋，并無(wú)顧慮。

然而事實(shí)證明, 事物很少如此簡(jiǎn)單. 在就診后幾天里面李女士收到可怕消息: 她的保險(xiǎn)公司拒絕為她支付全部醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)了解, 該保險(xiǎn)公司稱李女士所遭受的傷害并未達(dá)到其理賠要求，因此只愿意支付部分治療費(fèi)用。

這一消息引起了廣泛關(guān)注和討論。人們開(kāi)始質(zhì)疑：在購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，消費(fèi)者是否真正能夠享受到應(yīng)有的權(quán)益？而作為商業(yè)機(jī)構(gòu)之間相互合約下基于風(fēng)險(xiǎn)對(duì)外承諾與責(zé)任提供服務(wù)從中獲得利潤(rùn)最大化是不是更多地成為他們考慮問(wèn)題角度？

針對(duì)上述情況，記者進(jìn)行了深入調(diào)查，并采訪了相關(guān)專家、律師以及其他患者來(lái)獲取更多信息。

首先，在現(xiàn)行法律體系下，醫(yī)院和患者簽署治療協(xié)議后即形成民事合同關(guān)系。根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第二百四十六條規(guī)定，“當(dāng)事人可以就標(biāo)準(zhǔn)化格式條款依據(jù)公平原則進(jìn)行修改或刪除”。也就是說(shuō)，在簽署合同時(shí)，患者有權(quán)通過(guò)談判或修改條款等方式來(lái)確立自己的權(quán)益。

然而實(shí)踐證明, 在實(shí)際操作中, 患者常常處于弱勢(shì)地位。醫(yī)院作為專業(yè)機(jī)構(gòu)往往利用其在行業(yè)內(nèi)的壟斷地位，將一些不公平或有損消費(fèi)者權(quán)益的條款寫(xiě)入合同，并以“統(tǒng)一格式”之名進(jìn)行推銷(xiāo)和簽署。

此外，在保險(xiǎn)方面，患者也存在類(lèi)似問(wèn)題。雖然購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于缺乏足夠理解、信息透明度低等原因?qū)е略S多人對(duì)具體賠付條件并不清楚。這給了保險(xiǎn)公司可鉆空子的機(jī)會(huì)。

記者采訪到某知名法學(xué)教授時(shí)得知：根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行《合同法》第四章規(guī)定，“當(dāng)事人自愿達(dá)成協(xié)議”，即雙方都應(yīng)該是基于自己真實(shí)意思表示而形成民事關(guān)系；同時(shí)，《侵權(quán)責(zé)任法》 第十二條亦指出：“符合本法第十二編所述情況可以要求扶養(yǎng)撫恤金?！?也就是說(shuō), 在特殊情況下申請(qǐng)救濟(jì)與獲得部分補(bǔ)償可能性還是較大且客觀上能被接納.

那么怎樣確立一個(gè)相對(duì)公正及滿足各個(gè)主體需求最大化的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付機(jī)制成為了許多人關(guān)心和期待的問(wèn)題。

在此背景下, 一些專家提出應(yīng)該對(duì)現(xiàn)行法律進(jìn)行完善，加強(qiáng)對(duì)合同格式條款的監(jiān)管力度。同時(shí)，在簽署協(xié)議時(shí)，患者需要更加謹(jǐn)慎地閱讀并理解條款內(nèi)容，并有權(quán)利要求修改或刪除不公平、損害自身權(quán)益的部分。

而針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)方面, 學(xué)界普遍認(rèn)為應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善相關(guān)政策與規(guī)定. 同時(shí)也呼吁消費(fèi)者能夠增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)以及通過(guò)購(gòu)買(mǎi)前咨詢等方式獲取充足信息來(lái)確立個(gè)案需求.

除此之外還有其他建議：政府可以設(shè)立一個(gè)第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)來(lái)審核和確認(rèn)治療項(xiàng)目是否符合標(biāo)準(zhǔn)；另外，鼓勵(lì)醫(yī)院與保險(xiǎn)公司共同開(kāi)展交流與溝通，形成相互配套、補(bǔ)充優(yōu)點(diǎn)的模式。

總結(jié)起來(lái), 我國(guó)目前存在著醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)不全甚至拒絕支付情況十分嚴(yán)重. 這既是由于我國(guó)缺少統(tǒng)一可操作性較高但具體到每位客戶實(shí)施靈活調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn)化政策，又是由于患者在簽署合同時(shí)權(quán)益保護(hù)意識(shí)不足及信息透明度低等原因?qū)е隆榱私鉀Q這一問(wèn)題, 需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)和商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管力度，并完善相關(guān)法律與規(guī)定。

只有通過(guò)各方共同努力，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用真正撫平傷者心愿的目標(biāo)，讓更多人享受到應(yīng)有的健康福利。