2023-06-08 18:59活躍答主

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一、制定依據(jù) 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))、《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))、《國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5 號(hào))等法律和政策規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。 二、基本原則 職工醫(yī)保必須堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng);堅(jiān)持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù);統(tǒng)籌推進(jìn)住院和門診保障;基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納,基金全市統(tǒng)收統(tǒng)支;堅(jiān)持實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合;以收定支,實(shí)現(xiàn)基金收支基本平衡、略有結(jié)余。 三、主要內(nèi)容 (一)明確參保范圍 本市所有用人單位,包括企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下簡(jiǎn)稱參保單位)及其職工,均應(yīng)當(dāng)按照屬地原則參加職工醫(yī)保。全市分設(shè)市區(qū)(含賈汪區(qū))、豐縣、沛縣、睢寧縣、邳州市、新沂市、銅山區(qū)等7個(gè)參保經(jīng)辦地區(qū)(簡(jiǎn)稱參保地)。 以下人員可以以個(gè)人身份,按照屬地原則參加職工醫(yī)保: 1、具有我市戶籍或持我市公安部門發(fā)放的《江蘇省居住證》、無雇工的個(gè)體工商戶以及非全日制、臨時(shí)性和彈性工作的人員(以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員)。 2、破產(chǎn)企業(yè)領(lǐng)取安置補(bǔ)償費(fèi)的人員、與用人單位解除勞動(dòng)(人事)關(guān)系的人員、在再就業(yè)服務(wù)中心內(nèi)退人員和協(xié)保人員。 (二)確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集辦法 1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保人員雙方按規(guī)定及時(shí)足額繳納,參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位從其工資收入中代扣代繳。 2、參保單位按職工工資總額的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),在職職工按本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。以個(gè)人身份參保的人員,繳費(fèi)費(fèi)率在單位和個(gè)人費(fèi)率之和(11%)的基礎(chǔ)上,降低1個(gè)百分點(diǎn)。 (三)調(diào)整職工醫(yī)保保障層次 按照國(guó)家和省待遇清單的要求,我市職工醫(yī)保從目前設(shè)置的四個(gè)層次,需要?dú)w并為基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等三個(gè)層次。建立職工大病保險(xiǎn)制度。取消原有的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,按照待遇清單的要求,新建大病保險(xiǎn)制度。 (四)明確個(gè)人賬戶支付范圍 1、《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(蘇政辦發(fā)〔2021〕108號(hào))等上級(jí)文件規(guī)定的支付范圍。 2、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師(含享受政府特殊津貼待遇的臨床醫(yī)學(xué)專家)門診診察費(fèi)超出普通門診診察費(fèi)的部分,副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師門診中醫(yī)辯證論治費(fèi)(含享受政府特殊津貼待遇的臨床醫(yī)學(xué)專家)超出普通門診中醫(yī)辯證論治費(fèi)的部分;本人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的個(gè)人自付部分。 3、個(gè)人賬戶可以購(gòu)買符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn),可以在配偶、父母、子女間家庭共濟(jì)使用。 4、參保人員就醫(yī)購(gòu)藥刷卡時(shí),發(fā)生的個(gè)人自付和自費(fèi)費(fèi)用優(yōu)先使用個(gè)人賬戶資金支付。 5、個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。 (五)明確醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限 參保人員享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,必須同時(shí)符合下列條件: 1.用人單位職工依法辦理退休手續(xù)或者靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡; 2.醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限,男滿25年、女滿20年; 3.實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)10年以上。符合條件的參保人員,退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 (六)加強(qiáng)基金監(jiān)督和管理 職工醫(yī)?；鸺{入市財(cái)政專戶管理,單獨(dú)核算、?？顚Ｓ?不得擠占挪用。審計(jì)、財(cái)政等部門要加強(qiáng)對(duì)基金的監(jiān)督管理。市醫(yī)療保障局要定期向社會(huì)公布職工醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余情況,主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。根據(jù)“以收定支,收支平衡,略有節(jié)余”的原則,按照“總量控制,月度結(jié)算,年終決算,質(zhì)量考核,合理超支分擔(dān)”的要求,由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委員會(huì)制訂結(jié)算辦法。 (七)明確施行時(shí)間 辦法自2023年1月1日起施行,有效期至2027年12月31日?！缎熘菔谐擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(徐政規(guī)〔2019〕4號(hào))同時(shí)廢止。